Splenectomia Laparotomica attraverso mini-accesso in caso di splenomegalia superiore ai 20 cm di diametro
La splenectomia laparoscopica (LS) è la procedura di scelta in caso di milza di dimensioni normali o nella splenomegalia moderata.
In caso di splenomegalia “massiva” (diametro interpolare >20 cm), la splenectomia attraverso un mini-accesso può offrire gli stessi vantaggi della chirurgia mini-invasiva, consentendo una manipolazione ed una dissezione della milza ugualmente sicure.
Le milze estremamente grandi presentano problemi tecnici particolari che mettono alla prova i limiti attuali della chirurgia laparoscopica. Tuttavia, con il migliorare delle tecniche laparoscopiche, l’affinamento delle abilità chirurgiche, ed una strumentazione dedicata, si è arrivati ad ottenere la sicurezza e l'efficacia di questa procedura anche in presenza di splenomegalia.
La splenectomia tradizionale per via laparotomica nei pazienti con disturbi ematologici aveva un’alta morbilità e mortalità, ma rappresenta ancora lo standard di cura per la malattia ematologica maligna coinvolgente la milza. Noi consideriamo tutti i pazienti con splenomegalia massiva come potenziali candidati alla splenectomia laparoscopica.
Dal settembre 2002 abbiamo tentato un nuovo approccio in caso di grave splenomegalia non ammissibili alla laparoscopia. La tecnica di splenectomia attraverso un mini-accesso è riportata in dettaglio.
Tecnica chirurgica
Il paziente viene posto in decubito supino con un cuscino sotto il fianco sinistro. Si esegue un’incisione sottocostale sinistra di 14 cm.
L'operazione viene condotta sotto visione diretta. L'esposizione del campo operatorio si ottiene con divaricatori della parete addominale convenzionali. Il dissettore ad ultrasuoni è l'unico strumento laparoscopico necessario per l'operazione. Strumenti laparoscopici opzionali consistono in un applicatore clips ed una suturatrice vascolare.
Lo stomaco viene retratto medialmente per esporre la milza. Viene poi eseguita una ricerca di eventuali milze accessorie. Il primo passo è l'identificazione del legamento gastrosplenico e l'apertura della retrocavità degli epiploon nella sua porzione laterale. Successivamente, i vasi gastrici brevi che si trovano sopra l'ilo splenico sono divisi tramite il dissettore ad ultrasuoni o eventualmente con più clips (Fig.1).
I vasi più caudali del legamento gastrosplenico saranno isolati e divisi solo dopo l' isolamento della arteria splenica e della vena.
La dissezione raggiunge poi l'ilo ed i vasi sono isolati dal pancreas e dai tessuti circostanti combinando un'attenta dissezione digitale con l' uso del dissettore ad ultrasuoni.
Se è presente uno sfioccamento precoce dell’arteria splenica (l’anglosassone “distributed anatomy), i rami splenici sono di solito sezionati e divisi tra legature in seta o clips.
In caso di anatomia modale (“magistral type”), dopo aver identificato ed allontanato la coda del pancreas dai vasi del peduncolo splenico, eseguiamo la legatura separata dei vasi splenici con lacci di seta differendo di un certo tempo la legatura della vena per consentire alla milza di svuotarsi.
A questo punto, la riduzione volumetrica della milza permette al chirurgo di completare la divisione di tutti i legamenti. I vasi gastrici brevi in caso di splenomegalia sono particolarmente brevi e dilatati e si trovano nelle immediate vicinanze del diaframma. L'accesso a questi vasi richiede una trazione combinata dello stomaco verso destra e una delicata trazione del polo splenico superiore verso sinistra.
La dissezione continua con un'incisione nel lato sinistro del legamento gastrocolico; poi la flessura splenica viene parzialmente mobilizzata incidendo il legamento splenocolico, la parte inferiore del legamento frenocolico e del sustentaculum lienis se presente.
Infine, il legamento splenodiaframmatico viene sezionato completamente col dissettore ad ultrasuoni procedendo dal basso verso l’alto sino a raggiungere il pilastro diaframmatico di sinistra.
Per l'estrazione della milza viene utilizzato un sacchetto sterile. Questo viene introdotto nella cavità addominale e la milza spinta manualmente all'interno per evitare splenosi durante la manipolazione.
Se il sacchetto sterile preposto alla estrazione della milza non fosse sufficientemente grande, noi siamo soliti utilizzare un sacchetto da prelievo d’organo. In questo caso però, i bordi del sacchetto devono essere mantenuti aperti con delle pinze mentre si effettua l’inserimento della milza e la chiusura del sacchetto stesso.
Al termine della procedura, viene posizionato un drenaggio addominale nell'ipocondrio sinistra. La milza viene misurate nei 3 assi principali e pesata prima di essere inviata all’esame anatomo-patologico (Fig.2)
Commenti alla tecnica
La splenectomia laparoscopica è diventata la tecnica “standard” per la rimozione della milza di dimensioni normali in molti centri. L'applicazione di tecniche mini-invasive in un quadro di splenomegalia è meno ben definito ed è stato in precedenza considerato una controindicazione all'approccio laparoscopico.
Considerato che l’approccio laparotomico rappresenta ancora lo standard di cura per la malattia maligna con splenomegalia imponente, la tecnica qui descritta con mini-accesso rappresenta una possibile opzione da affiancare alla tecnica “open” o totalmente laparoscopica.
E 'ovvio che una milza che si estende fino alla linea mediana come nella maggior parte dei nostri pazienti trattati attraverso un mini-accesso, non permetterebbe nemmeno di mettere i trequarti in posizione sottocostale sinistra correttamente, con il rischio di danneggiare la milza. Inoltre, due considerazioni devono essere fatte prima di trattare una splenomegalia maligna.
In primo luogo, nell'approccio totalmente laparoscopico, viene sempre eseguita una mini-laparotomia di servizio poichè è richiesto l'esame patologico del pezzo operatorio intero per documentare la malattia ematologica.
In secondo luogo, la rimozione assistita dalla laparoscopia di tutta la milza attraverso un mini-accesso non influenza la durata della chirurgia, il tasso di complicanze o la lunghezza della degenza ospedaliera. Riteniamo quindi che tutti i pazienti con splenomegalia imponente debbano essere considerati come potenziali candidati alla splenectomia laparoscopica, e questo approccio è stato utilizzato nel nostro Centro sin dal giugno 1997.
Dal settembre 2002, in 24 casi di splenomegalia imponente non ammissibili alla laparoscopia, abbiamo adottato la tecnica con mini-accesso laparotomico.
Nella nostra casistica il tempo operatorio variava da 60-225 minuti (media: 105min). Il peso medio della milza era 2467 g (range: 860-4800 g). Il diametro interpolare medio era di 28 cm (range: 21-45cm). Le complicanze postoperatorie sono verificati in sei casi. Nessuna ha richiesto un re-intervento. Si è verificato un decesso perioperatorio 15 giorni dopo l'operazione in un paziente affetto da mielofibrosi idiopatica come conseguenza di una crisi blastica.
Confrontando questi dati con una serie di splenectomie laparoscopiche eseguite presso il nostro Centro per le stesse patologie abbiamo notato come i due gruppi erano comparabili per età, classe ASA, BMI e BSA. Il peso medio della milza superava i 2 kg in entrambi i gruppi.
Nel gruppo trattato con mini-accesso si sono registrate maggiori dimensioni della milza con una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda il diametro trasverso misurato all'ilo splenico. La perdita ematica intraoperatoria stimata è stata simile in entrambi i gruppi, mentre il tempo operatorio è stato più breve nel gruppo con mini-accesso, ma la differenza non era statisticamente significativa. Il tasso di complicanze è risultato simile in entrambi i gruppi. La durata media della degenza ospedaliera per il gruppo mini-accesso e quello totalmente laparoscopico è stata rispettivamente di 8 e 6 giorni.
Questa differenza è in parte dovuta alla laparotomia di 14 cm che è stata utilizzata nel primo gruppo rispetto all' incisione di 7-8 cm comunemente usata nell’approccio totalmente laparoscopico per recuperare la milza.
Per quanto riguarda gli aspetti tecnici dell'operazione, è stata utilizzata in tutti i casi una minilaparotomia di 14 cm. Questa misura corrisponde al diametro splenico trasverso nei primi due casi effettuati. Successivamente, questa misura è stata adottata con successo in tutti gli altri casi, indipendentemente da questo parametro.
Molti Autori in caso di splenomegalia imponente sostengono la tecnica della splenectomia laparoscopica hand-assisted, con risultati che sono paragonabili o addirittura migliori della tecnica totalmente laparoscopica.
L'impiego della mano, riguadagnando il feedback tattile, aumenta anche la sicurezza della procedura, poiché permette al chirurgo di identificare rapidamente le strutture vascolari e, nel caso di sanguinamento accidentale, permette il controllo emostatico immediato per compressione digitale.
Inoltre, la manipolazione della milza, in particolare in caso di splenomegalia, è probabilmente più sicura e più facile quando eseguita manualmente rispetto all’utilizzo degli strumenti laparoscopici. Analogamente, nella tecnica con mini-accesso si fa un grande uso della mano non dominante del chirurgo.
D'altra parte, analogie con l'approccio completamente laparoscopico sono rappresentate dall'uso di strumenti laparoscopici come il dissettore ad ultrasuoni, l' applicatore di clips e la suturatrice vascolare.
La tecnica con mini-accesso si pone tra quella laparotomica, la hand-assisted e la totalmente laparoscopica, mantenendo tutti i vantaggi di un approccio mini-invasivo.
Riteniamo che un'esperienza di splenectomia laparoscopica sia necessaria per poter eseguire la tecnica con mini-accesso dato che l’abilità laparoscopica del chirurgo entra grandemente in gioco con questo approccio.
In conclusione, nei pazienti con grave splenomegalia questa tecnica rappresenta un ulteriore strumento nell’armamentario del chirurgo, perché fattibile ed efficace. Abbina i
vantaggi della hand-assisted come una riduzione dei tempi operatori e una maggiore sicurezza nella procedura, ai benefici classici della chirurgia mini-invasiva.
La splenectomia laparoscopica è diventata la tecnica “standard” per la rimozione della milza di dimensioni normali in molti centri. L'applicazione di tecniche mini-invasive in un quadro di splenomegalia è meno ben definito ed è stato in precedenza considerato una controindicazione all'approccio laparoscopico.
Considerato che l’approccio laparotomico rappresenta ancora lo standard di cura per la malattia maligna con splenomegalia imponente, la tecnica qui descritta con mini-accesso rappresenta una possibile opzione da affiancare alla tecnica “open” o totalmente laparoscopica.
E 'ovvio che una milza che si estende fino alla linea mediana come nella maggior parte dei nostri pazienti trattati attraverso un mini-accesso, non permetterebbe nemmeno di mettere i trequarti in posizione sottocostale sinistra correttamente, con il rischio di danneggiare la milza. Inoltre, due considerazioni devono essere fatte prima di trattare una splenomegalia maligna.
In primo luogo, nell'approccio totalmente laparoscopico, viene sempre eseguita una mini-laparotomia di servizio poichè è richiesto l'esame patologico del pezzo operatorio intero per documentare la malattia ematologica.
In secondo luogo, la rimozione assistita dalla laparoscopia di tutta la milza attraverso un mini-accesso non influenza la durata della chirurgia, il tasso di complicanze o la lunghezza della degenza ospedaliera. Riteniamo quindi che tutti i pazienti con splenomegalia imponente debbano essere considerati come potenziali candidati alla splenectomia laparoscopica, e questo approccio è stato utilizzato nel nostro Centro sin dal giugno 1997.
Dal settembre 2002, in 24 casi di splenomegalia imponente non ammissibili alla laparoscopia, abbiamo adottato la tecnica con mini-accesso laparotomico.
Nella nostra casistica il tempo operatorio variava da 60-225 minuti (media: 105min). Il peso medio della milza era 2467 g (range: 860-4800 g). Il diametro interpolare medio era di 28 cm (range: 21-45cm). Le complicanze postoperatorie sono verificati in sei casi. Nessuna ha richiesto un re-intervento. Si è verificato un decesso perioperatorio 15 giorni dopo l'operazione in un paziente affetto da mielofibrosi idiopatica come conseguenza di una crisi blastica.
Confrontando questi dati con una serie di splenectomie laparoscopiche eseguite presso il nostro Centro per le stesse patologie abbiamo notato come i due gruppi erano comparabili per età, classe ASA, BMI e BSA. Il peso medio della milza superava i 2 kg in entrambi i gruppi.
Nel gruppo trattato con mini-accesso si sono registrate maggiori dimensioni della milza con una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda il diametro trasverso misurato all'ilo splenico. La perdita ematica intraoperatoria stimata è stata simile in entrambi i gruppi, mentre il tempo operatorio è stato più breve nel gruppo con mini-accesso, ma la differenza non era statisticamente significativa. Il tasso di complicanze è risultato simile in entrambi i gruppi. La durata media della degenza ospedaliera per il gruppo mini-accesso e quello totalmente laparoscopico è stata rispettivamente di 8 e 6 giorni.
Questa differenza è in parte dovuta alla laparotomia di 14 cm che è stata utilizzata nel primo gruppo rispetto all' incisione di 7-8 cm comunemente usata nell’approccio totalmente laparoscopico per recuperare la milza.
Per quanto riguarda gli aspetti tecnici dell'operazione, è stata utilizzata in tutti i casi una minilaparotomia di 14 cm. Questa misura corrisponde al diametro splenico trasverso nei primi due casi effettuati. Successivamente, questa misura è stata adottata con successo in tutti gli altri casi, indipendentemente da questo parametro.
Molti Autori in caso di splenomegalia imponente sostengono la tecnica della splenectomia laparoscopica hand-assisted, con risultati che sono paragonabili o addirittura migliori della tecnica totalmente laparoscopica.
L'impiego della mano, riguadagnando il feedback tattile, aumenta anche la sicurezza della procedura, poiché permette al chirurgo di identificare rapidamente le strutture vascolari e, nel caso di sanguinamento accidentale, permette il controllo emostatico immediato per compressione digitale.
Inoltre, la manipolazione della milza, in particolare in caso di splenomegalia, è probabilmente più sicura e più facile quando eseguita manualmente rispetto all’utilizzo degli strumenti laparoscopici. Analogamente, nella tecnica con mini-accesso si fa un grande uso della mano non dominante del chirurgo.
D'altra parte, analogie con l'approccio completamente laparoscopico sono rappresentate dall'uso di strumenti laparoscopici come il dissettore ad ultrasuoni, l' applicatore di clips e la suturatrice vascolare.
La tecnica con mini-accesso si pone tra quella laparotomica, la hand-assisted e la totalmente laparoscopica, mantenendo tutti i vantaggi di un approccio mini-invasivo.
Riteniamo che un'esperienza di splenectomia laparoscopica sia necessaria per poter eseguire la tecnica con mini-accesso dato che l’abilità laparoscopica del chirurgo entra grandemente in gioco con questo approccio.
In conclusione, nei pazienti con grave splenomegalia questa tecnica rappresenta un ulteriore strumento nell’armamentario del chirurgo, perché fattibile ed efficace. Abbina i
vantaggi della hand-assisted come una riduzione dei tempi operatori e una maggiore sicurezza nella procedura, ai benefici classici della chirurgia mini-invasiva.